Выписной эпикриз в структуре медицинской документации.

Медицинские документы представлены на сегодняшний день чрезвычайно широко. В то же время они подчиняются известной регламентации и классификации, структуризации со стороны государства и структур здравоохранения. В итоге каждый медицинский документ имеет вполне конкретное место в общей массе медицинских документов различного назначения и свойства.

Выписной эпикриз в структуре медицинской документации.

Лечение пациентов в рамках специализированных медицинских структур производится с постоянным отражением процесса лечения, его обоснованием и отражением, и анализом результатов в специализированных документах. Медицинская документация ведется со всей тщательностью и отвечает создаваемым государством требованиям, специально ориентированным на контроль и учет медицинских мероприятий. Говорить об особенностях и характерных чертах медицинской документации можно очень долго, останавливаясь на одних, то на других сторонах данной тематики.

В общем можно сказать, что документации в плане медицинского сопровождения пациентов и здравоохранения в принципе существует великое множество. При этом весь этот документационный массив регламентируется определенными нормативами, которые вполне доступны для заинтересованных лиц. Все медицинские документы определенным образом классифицированы, структурированы, им присвоены соответствующие названия, номерные знаки, формы. Традиционно государством создаются ГОСТы на медицинскую документацию, согласно которым медсправки, учетные бумаги, бланки внутреннего распорядка и т.д. – все это имеет установленную форму заполнения и оформления. В соответствии с формой того или иного медицинского документа происходит его непосредственное применение, хранение, передача и т.д. Более того, если даже для того или иного документа конкретная форма как название и номер не установлена, имеет место некие общие принципы, регулирующие и регламентирующие порядок обращения с документом. Нередко употребляется понятие свободная форма медсправки, графика и т.п.

Так, например, медицинская форма 027/у – это так называемый выписной эпикриз. Чтобы разобраться и окончательно понять, сколь широко разнообразие медицинских документов, рассмотрим, какое место занимает выписной эпикриз в общей структуре медицинских справок.

Начать стоит с того, что выписной эпикриз есть один из подвидов эпикриза как такового. Соответственно, сам эпикриз – это один из типовых медицинских документов. Эпикриз – это, по сути, любое врачебное суждение развернутого характера, отражающее особенности конкретного медицинского случая, начиная с выяснения причин болезни и заканчивая рекомендациями относительно дальнейших действий по данному случаю. Сам по себе медицинский эпикриз относится к документации учетного и отчетного характера.

Эпикриз, как ясно из сказанного выше, бывает различных видов. Это, в частности этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патологоанатомический эпикриз.

Из всех видов эпикриза только выписной эпикриз и посмертный эпикриз имеют отношение к внешней среде медицинской структуры. Выписной эпикриз (как оформленная в качестве отдельной медсправки форма 027/у) выдается самому пациенту, а посмертный, соответственно, передается на руки родственникам умершего человека.

Выписной эпикриз как форма 027/у существует, с одной стороны, как вывод врача относительно проведенного и оконченного лечения пациента в стационаре или же на дому, либо в амбулатории. С другой стороны, форма 027/у используется также еще и как комплексное описание состояния здоровья человека, достигшего определенного возраста. Имеются в виду в данном контексте конкретно дети. В частности, на ребенка выписной эпикриз оформляется по достижению им возраста года, трех лет, семи и пятнадцати лет. Итого четыре эпикриза. Каждый раз выписной эпикриз заносится в амбулаторную медицинскую карточку ребенка.

Подчиняясь установленным государством требованиям, выписной эпикриз оформляется строго определенным образом. Так, он в обязательном порядке включает следующие составные части: данные о личности пациента, жалобы, анамнез, диагноз, результаты обследований, анализов, осмотров и т.д.; мнения разных специалистов, данные о ходе и итогах лечения, прогноз и рекомендации по продолжению лечения, реабилитации и т.д.

Выписной эпикриз отличается от всех прочих видов эпикриза главным образом своей заключительной частью. Эта часть в любом случае должна быть к сведена к формулировке типа:

  1. Выздоровление;
  2. Частичное выздоровление;
  3. Не изменившееся состояние;
  4. Появление хронического заболевания;
  5. Ухудшение общего состояния.

Выписной эпикриз нередко используется как обоснование длительной нетрудоспособности пациента. Форма 027/у может освободить человека от трудовой деятельности вполне официально на целый месяц. Если выписной эпикриз предполагает предоставление его именно с этой целью, то время прекращения временной нетрудоспособности указывается в эпикризе четко и конкретно отдельной строкой.

Выписной эпикриз дает возможность передавать данные о здоровье того или иного пациента не только от одного врача другому и от одной медицинской структуры в другую. Такой тип эпикриза действует гораздо шире, предоставляя соответствующую информацию от врача не только к самому пациенту, но и нередко в адрес немедицинских структур (скажем, в адрес места работы пациента и т.д.). Однако здесь появляется один специфический момент. Дело в том, что вся медицинская документация, независимо от ее типа, защищена врачебной тайной. Это означает, что данные, содержащиеся в ней, не могут разглашаться вовне без достаточно веских причин. Именно исходя из этого соображения, форма 027/у нередко выдается пациенту без конкретной формулировки основного диагноза, ограничиваясь лишь общим описанием.

ФОРМЫ МЕДИЦИНСКИХ СПРАВОК:

Заключение о профпригодности по приказу 302н Медицинские книжки — получение, продление, аттестация
Прохождение флюорографии с оформлением медсправки Карта профилактических прививок (форма 063/у)
Форма 027/у (выписка из медицинской карты больного) Форма 076/у-04 (санаторно-курортная карта для детей)
Форма 072/у-04 (санаторно-курортная карта для взрослых) Форма 070/у-04 (справка для получения путевки)
Медицинская карта ребенка (форма 026/у-2000) Справка для выезжающих за границу (форма 082/у)
Освобождение от физкультуры после болезни Справка-заключение КЭК (форма 035/у-02)
Справка о контактах (справка о эпидокружении) Медицинская справка для детского лагеря (форма 079/у)
Заключение о профпригодности для работы/учебы (форма 086/у) Медицинское заключение для поступления на госслужбу (форма 001-ГС/у)
Справка о временной нетрудоспособности (форма 095/у) Справка о сроке беременности (женск. консультация/гинеколог)
Справка в спортзал для детей (форма 1) Медицинская справка в спортзал (форма 083/5-89)
Справка в бассейн для детей (форма 1) Медицинская справка в бассейн (форма 083/4-89)

На ту же тему
 Врачи онлайн
Врачи города Москва готовы ответить на вопросы
Новые публикации
Медицинские нормы © 2017   Наверх