Ведение документации – часть работы медиков

Медработник занимается не только непосредственным лечением пациентов, но и оформлением документального сопровождения этого лечения. Надо сказать, что отменить такое направление деятельности медиков невозможно ввиду его чрезвычайной важности и полезности.

Ведение документации – часть работы медиков.

Медицинский работник в современном мире вынужден быть не просто достойным продолжателем дела великого Гиппократа, не просто хранителем человеческого здоровья и самой человеческой жизни, но и выполнять работу, относящуюся к несколько другим профессиональным направлениям. В частности, современные медики частично, кто в большей степени, а кто – в несколько меньшей степени, выполняют функции статистов, делопроизводителей и архивных работников. Речь, по сути, идет о необходимости медицинскому работнику вести постоянный учет документации, заниматься оформлением бумаг, отражать почти каждый свой шаг в письменной форме, аргументируя его и т.д. Описанные тенденции вливания, а точнее, медленного просачивания бюрократизма можно на сегодняшний день наблюдать во многих сферах общественной жизни, во многих областях деятельности.

Надо сказать, что документальное сопровождение, учет, статистика, качественное хранение данных – все это и многое другое может сослужить хорошую службу тому роду деятельности, в который эти подходы были внедрены. Положительные стороны бюрократизации, соответственно, можно удачно использовать и в рамках медицины и системы здравоохранения. Собственно, именно это и происходит в большинстве цивилизованных стран, где в любом медицинском учреждении есть свой документооборот.

Не исключение в данном случае и Российская Федерация. У нас в стране наиболее подробными являются те документы, которые имеют так называемый описательный характер. Конечно, описательные документы далеко не самые важные в медицине, но, по меньшей мере, их объем делает их значительной частью общего потока медицинской документации. В современных российских медицинских структурах ведется медицинский статистический учет, организованы специальные архивы-хранилища, врачи оформляют внутреннюю отчетную документацию, выдают пациентам медицинские справки, составляют различные проекты и т.д.

Медицинские справки отличаются от прочих документов медицинского характера своей внешней направленностью и элементарной прямой связью, собственно, с пациентами. Последнее обстоятельство определяется тем, что медицинские справки обыкновенно для того и заполнятся, чтобы быть впоследствии отданными пациенту, то есть во внешнюю по отношению к медицинской структуре среду, для дальнейшего использования.

Как уже упоминалось, самый развернутый вид имеют медицинские справки описательного характера. Таковых, надо сказать, существует не так уж много. Обыкновенно справки имеют укороченный вид. Один из самых ярких примеров медицинской справки описательного характера являет собой выписной эпикриз.

Выписной эпикриз, называемый также, согласно медицинскому реестру, «форма 027/у», есть, по сути, краткое изложение истории болезни пациента, выдаваемое ему после выписки из медицинского учреждения. Соответственно, отсюда эпикриз и называется выписным, что следует непосредственно за выпиской, символизируя ее и отражая итоги лечения. Необходимо отметить, что выписной эпикриз – это лишь один из видов эпикриза в широком смысле. Последний представляет собой врачебное заключение, некое суждение медицинского относительно причин болезни пациента, хода и характера лечения, изменениях в состоянии пациента, результатах лечения и т.д. и т.п. В зависимости от того, на отражение каких конкретных данных ориентирован эпикриз, он может относиться к нескольким типам или категориям.

В числе этих категорий или типов можно, в частности, выделить описываемый нами выписной эпикриз, а также переводной, этапный, посмертный и даже патологоанатомический эпикриз.

Из указанных типов самым кратким по объему и содержанию выступает этапный эпикриз, поскольку такие эпикризы составляются на определенных этапах лечения и в итоге включаются в историю болезни. Остальные типы являются приблизительно равными по объему и содержанию.

Важно добавить, что только выписной эпикриз имеет специальную медицинскую форму (форма 027/у). Другие эпикризы выступают документами внутреннего пользования медицинской структуры и не предполагают выдачу их пациентам на руки. В соответствии с этим можно полагать, что выписной эпикриз также должен иметь несколько ограниченный объем и понятное не только медработникам содержание, поскольку форма 027/у впоследствии должна использоваться пациентом в немедицинских кругах. Все виды эпикриза, кроме выписного, даже в случае их передачи пациентам или представителям немедицинских структур (то есть во внешнюю среду), все равно не оформляются как медицинские справки.

Эпикриз любого типа должен включать данные о пациенте: дата рождения, прописка, диагноз в начале лечения. Кроме того, эпикриз содержит информацию об обследованиях пациента, их итогах, а также о проведенном лечении с его анализом и прогнозами на будущее.

Выписной эпикриз характеризуется тем, что в нем значительно больший упор делается на результаты лечения, итоговые изменения в состоянии пациента, а также на рекомендации по дальнейшему поведению пациента. В частности, ему может быть рекомендовано продолжение лечения, реабилитация, облегченный трудовой график либо освобождение от трудовой деятельности, протезирование, санаторное лечение и т.д. В любом случае выписной эпикриз подводит итог лечению пациента, указывая на факт выздоровления/не выздоровления.

Описательные медицинские документы, такие, как эпикриз, требуют изрядных усилий от медицинского работника. Однако обойтись без этих процедур невозможно. Соответственно, нужно не исключать их, а каким-либо образом совершенствовать, внедряя инновационные методики.

ФОРМЫ МЕДИЦИНСКИХ СПРАВОК:

Заключение о профпригодности по приказу 302н Медицинские книжки — получение, продление, аттестация
Прохождение флюорографии с оформлением медсправки Карта профилактических прививок (форма 063/у)
Форма 027/у (выписка из медицинской карты больного) Форма 076/у-04 (санаторно-курортная карта для детей)
Форма 072/у-04 (санаторно-курортная карта для взрослых) Форма 070/у-04 (справка для получения путевки)
Медицинская карта ребенка (форма 026/у-2000) Справка для выезжающих за границу (форма 082/у)
Освобождение от физкультуры после болезни Справка-заключение КЭК (форма 035/у-02)
Справка о контактах (справка о эпидокружении) Медицинская справка для детского лагеря (форма 079/у)
Заключение о профпригодности для работы/учебы (форма 086/у) Медицинское заключение для поступления на госслужбу (форма 001-ГС/у)
Справка о временной нетрудоспособности (форма 095/у) Справка о сроке беременности (женск. консультация/гинеколог)
Справка в спортзал для детей (форма 1) Медицинская справка в спортзал (форма 083/5-89)
Справка в бассейн для детей (форма 1) Медицинская справка в бассейн (форма 083/4-89)

На ту же тему
 Врачи онлайн
Врачи города Москва готовы ответить на вопросы
Новые публикации
Медицинские нормы © 2017   Наверх