Медицинская документация.

Необходимость унификации медицинской документации и разработки правил оформления медицинских справок — давно стали безусловным фактом. При этом очень важно следить за изменениями в законодательстве, касающиеся внесения изменений в правила ведения медицинской документации.

Медицинская документация.

Обязательное ведение документации характерно практически для любой профессиональной сферы. Если вся документация хранится в систематизированном и структурированном виде, то это значительно облегчает, в случае необходимости, поиск нужных документов. Введение единого стандарта для документации отдельной сферы позволяет избежать путаницы формулировок и накопления ненужной информации.

Медицинская документация в числе других видов документации регулируется законодательно. Если оформить какую-либо медицинскую справку неверно, она закономерно не будет иметь юридической силы. Бланк медицинской справки, независимо от ее вида, печатается и заполняется по стандартному образцу.

Медицинская документация представляет собой некую систему документов, которые предназначены для письменного фиксирования данных профилактических, лечебных, санитарных, диагностических и других видов мероприятий. Такая система документов определенной формы предполагает также анализ и обобщение данных указанных мероприятий.

Законодательство устанавливает перечень медицинской документации, в котором указаны медицинские справки всех видов, а также архивные виды медицинских документов и т.п. Законодательство также устанавливает, каким образом и в течение какого срока хранится каждая медсправка, а также устанавливает формы хранения архивов.

Существуют также руководства по правильному заполнению медицинских документов, которые могут помочь начинающим медикам правильно оформить медицинскую справку того или иного вида.

Учет документов в медицинской сфере помогает автоматизации и учету данных о здоровье населения, облегчает планирование и оценку мероприятий и позволяет повысить эффективность работы медицинских учреждений.

Медицинская документация подразделяется на несколько видов в зависимости от назначения.

Медицинские справки, относящиеся к первой группе, служат для записи хода и результатов лечения больного. В стационарных учреждениях к числу таких документов можно отнести медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у). Бланк медицинской справки такого рода может заполняться по-разном,у ввиду существования нескольких разновидностей этой справки. Это такие медицинские справки, как медицинская карта прерывания беременности (форма 003 – 1/у), история развития новорожденного (форма 097/у), история родов (форма 096/у).

В амбулаторных учреждениях к первой группе относится медсправка «карта амбулаторного больного» (форма 25/у – 87) и история развития ребенка (форма 112/у). В детских садах и школах история развития ребенка заменяется медицинской картой ребенка (форма 026/у).

Кроме этого, существуют медицинские справки более частного характера, такие как медсправка «Карта больного туберкулезом» (форма 081/у) и другие.

Медицинская документация первой группы подвержена постоянным трансформациям и модификациям ввиду ее особой важности для населения.

Вторая группа медицинских документов устанавливает связь между различными этапами лечения. Такая информация позволяет врачу вовремя качественно отреагировать на патологические изменения состояния больного, связанные с предыдущими заболеваниями.

Вот медицинские справки, которые относятся ко второй группе:

  1. Извещение о больном с впервые установленным диагнозом злокачественного образования или туберкулеза, трихофитии, венерической болезни, чесотки, психического заболевания (форма 090/у и форма 089/у соответственно);
  2. Экстренное извещение о больном с инфекционным заболеванием, пищевым или другим отравлением или необычной реакцией на прививку (форма 058/у);
  3. Выписка из медицинской карты больного (форма 027/у).

Медицинская документация третьей группы отражают деятельность медицинских работников:

  1. Журнал учета процедур (форма 029/у);
  2. Дневник работы врача (форма 039/у);
  3. Тетрадь учета медицинского ухода на дому (форма 116/у).

Вне указанных групп может существовать специализированная медицинская документация. При этом некоторая медицинская документация может использоваться не только медицинскими учреждениями, но и другими ведомствами.

Правильно оформить медицинскую справку значит гарантировать достоверность данных, своевременно указать полную информацию по конкретному вопросу, проявить медицинскую грамотность.

Медицинская документация в сфере военно-медицинского обслуживания также делится на первичную документацию (медицинские отчеты и т.д.), документацию по управлению медицинской службой (правила поведения военных врачей и т.д.), военно-медицинскую документацию (медицинские справки о состоянии больных и т.п.), справочные документы (схемы, графики, таблицы).

Любые медицинские документы могут быть учетными и отчетными.

Как видно, унификация медицинской документации представляется не просто полезной и удобной, но даже необходимой и неизбежной. С развитием медицинских знаний все большее внимание следует уделять накоплению и сохранению информации.

На ту же тему
 Врачи онлайн
Врачи города Москва готовы ответить на вопросы
Новые публикации
Медицинские нормы © 2017   Наверх